○○公司勞工陳○○及潘○○從事高壓氣體壓輸作業爆炸致一死一重傷職業災害 【 2009/10/25 】
一、 行業種類： 金屬小容器製造業(2442)
二、 災害類型： 爆炸(一四) 雇主應於二十四小時內報告檢查機構之職業災害(O一)
三、 媒介物：　 可燃性氣體（513；二甲醚）
四、 罹災情形： 一人死亡；一人重傷
五、 災害發生經過：
災害當天下午13時上班時，潘○○在廠房後側泵浦作業區作業，將二甲醚用隔膜泵打至製程充填區使用，約13時30分我在充填包裝區作業，廠長陳○○交待我一些物料歸位的工作，順便幫我推開棧板，此時我從泵浦區與充填區間未關的窗戶，看到泵浦區冒出大量白煙(潘○○仍在泵浦區)，我便喊有白煙，廠長聽到便跑到泵浦區，差不多2、3秒後，便聽到「轟」一聲，我從窗戶見到大火，但未燒進充填區，廠長及潘○○同時一前一後跑出來且身上都著火，之後老板及另外兩人用滅火器很快將火勢撲滅。之後通知救護車將兩位罹災者分別送醫救治，陳○○不治死亡。

六、 災害原因分析：
罹災者潘○○於廠房後側泵浦區作業，二甲醚於高壓軟管與鋼瓶連接處可能因連接不良且墊圈變形而洩漏，充填區人員周○○從隔牆之窗戶看見泵浦作業區因二甲醚洩漏氣化而產生之大量白煙而大喊，罹災者陳○○聽到前往處理，兩位罹災者在泵浦作業區緊急處理過程，因二甲醚大量汽化白煙視線不佳，慌忙中踢到散落之金屬附件(疑似手閥)撞擊電動馬達金屬外殼水平中心下方而產生撞擊火花，引燃洩漏揮發之二甲醚氣體，造成爆炸，使現場處理之兩位罹災者被火灼傷送醫救治，而陳○○送醫後不治死亡。
（一）直接原因：馬達金屬外殼受撞擊產生火花引起洩漏之二甲醚氣體爆炸致罹災者被火燒灼一死一傷。
（二）間接原因：
不安全狀況：
1對於易引起火災及爆炸危險之泵浦作業場所設有發火源之虞之機械、器具或設備等。
（三）基本原因：
1事業單位未實施二甲醚壓輸作業危害鑑別及風險評估。
2事業單位未有危害物洩漏緊急應變程序。

　
七、 災害防止對策：
（一）雇主對於引起火災及爆炸危險之場所，應依下列規定：一、不得設置有火花、電弧或用高溫成為發火源之虞之機械、器具或設備等。
（二）雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之安全衛生教育訓練。
（三）雇主應訂定自動檢查計畫實施自動檢查。
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